香港玛丽医院独立国家调查组25日发表了错误事件的调查结果。报告显示,事故是由于心脏移植团队人手不足,责任不明,没有制作系统处理再制作患者资料,重要的检查程序不具体,文件记录不符合捐赠者和受赠者的血型。报告还认为,患者住院时,医院方面没有特别核实重建心脏的资料,手术室现在使用的安全性检查表足以及时阻止同类事件的再发生。报告显示,在今次手术之前,主要有两位联系主任用电话评估捐赠者的情况,相信医疗队必须处理资料,可以避免交流和错误。
报告建议建立数据库,评估手术过程,用计算机代替电话等方法,比较患者的数据,并计划雇用专门的联系人。港岛西医院网络应对,患者现状平稳,无敌视征兆,拒绝接受复康训练,计划数周内出院,网络再次就此次犯规向患者及其家属道歉和负责。
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