香港玛丽医院独立国家调查组25日发表了错误事件的调查结果。报告显示，事故是由于心脏移植团队人手不足，责任不明，没有制作系统处理再制作患者资料，重要的检查程序不具体，文件记录不符合捐赠者和受赠者的血型。报告还认为，患者住院时，医院方面没有特别核实重建心脏的资料，手术室现在使用的安全性检查表足以及时阻止同类事件的再发生。报告显示，在今次手术之前，主要有两位联系主任用电话评估捐赠者的情况，相信医疗队必须处理资料，可以避免交流和错误。

报告建议建立数据库，评估手术过程，用计算机代替电话等方法，比较患者的数据，并计划雇用专门的联系人。港岛西医院网络应对，患者现状平稳，无敌视征兆，拒绝接受复康训练，计划数周内出院，网络再次就此次犯规向患者及其家属道歉和负责。

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